所在单位

经办人

联系电话

申请理由及标准（在相应项打√）

1、生病住院 (200元以内现金或者物资) □ （二级工会支出）（申请表+病情证明或出院小结复印件）

2、大病住院手术  (500元以内现金或者物资) □ (二级工会支出) （申请表+病情证明或出院小结复印件）

3、 结婚（1000元以内纪念品）□(校工会支出) （申请表+结婚证复印件）

4、生育  (500元以内纪念品) □ (校工会支出) （申请表+出生证复印件）

5、职工退休（1000元纪念品）□ (校工会支出) （申请表）

6、在职职工去世  (1000元现金) □ (校工会支出) （申请表+死亡证明复印件）

7、职工直系亲属（配偶、父母、子女）去世(500元现金) □(校工会支出) （申请表+死亡证明复印件）

慰问金额：

二级工会

主席

签署意见

                                          年  月   日

校工会

签署意见

                       盖章                  年  月   日